当クリニックへの予約は、診療時間内にお電話(03-3303-0312）にてお願いいたします。診療時間外の仮予約は、下記にて承っておりますが、こちらからの確認のお電話がいった時点で、予約確定になります。希望の予約日時をお書きくださいますようお願いいたします。初診の方は主な症状をお書きください。診療時間内に、折り返しご連絡差し上げます。万が一連絡がない場合は、御面倒おかけしますが、診療時間内にもう一度ご連絡いただけますようにお願い申し上げます。

*は必須項目です。

予約希望日 *　木・日曜日・土曜午後・祝日は休診日です。診療日を確認してご記入ください。
予約希望時間* 10:00～12:15,13:30～16:15、土曜の午後は休診です。
お名前（漢字）*
お名前（フリガナ）*
診察券番号(再診の方）
電話番号（半角）*
E-Mail
主症状(初診の方）*
FAX番号（半角）